Sono gli eventi stressanti della vita che aumentano la possibilità di soffrire di disturbi depressivi? Oppure è il funzionamento del disturbo depressivo che non consente di far fronte agli stressor che si presentano durante la vita?
La depressione come lo stress sono considerate oggi delle malattie «sistemiche», in quanto interessano la globalità della persona e portano ad alterazioni sui diversi sistemi del Sé, manifestandosi con una determinata configurazione e organizzazione di Funzioni alterate (cognitive, simboliche, emotive, ma anche fisiologiche, neuroendocrine, motorie, posturali).
Il Disturbo depressivo: una visione sistemica
Dal punto di vista Neurobiologico (Sistema Nervoso Centrale e Periferico, Sistema Neurovegetativo, Sistema Endocrino e Genetico) grazie alle nuove tecniche di brain imaging sono state evidenziate alcune alterazioni nel funzionamento del disturbo depressivo:
presenza di una disfunzione della trasmissione monoaminergica (Schild e kraut 1965; Charney, 1998) con alterazione a livello di neurotrasmettitori come norandrenalina (NE), dopamina (DA) e serotonina (5-TH), e bassi livelli del neurotrasmettitore acido gamma aminobutirrico (GABA);
una progressiva perdita del trofismo neuronale con conseguente riduzione delle proprietà plastiche (in particolare atrofia dell’ippocampo, corteccia prefrontale, nucleo accubens);
iperattivazione del sistema ipotalamo-ipofisi surrene ed elevati livelli di glicocorticoli, chiamati anche “ormoni dello stress”;
la presenza di geni specifici che aumenta il rischio di depressione in concomitanza all’esposizione di ambiente stressante ( Sapolsky, 2007).
Dal punto di vista del Sistema Endocrino nelle persone con disturbo depressivo è stato riscontrato un livello alto di glicocorticoli, ormoni steroidei secreti dalla ghiandola periferica, surrene. Questi ormoni vengono sintetizzati sotto il controllo dell’ormone ACTH rilasciato dall’ipofisi, che a sua volta è attivato dall’ormone CRH controllato dall’ipotalamo, dunque attraverso l’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (meccanismo che si attiva anche nel sistema dello stress). I glicocorticoli agiscono in maniera simile all’adrenalina e attivano una quantità di energia, attraverso la messa in circolo di glucosio che è indispensabile per far fronte a situazioni di forte stress. Questo dato spiega lo stato di attivazione e vigilanza che molto spesso è alla base di alcuni sintomi dei disturbi depressivi come l’insonnia, la perdita di appetito. Inoltre elevati livelli di glicocorticoli hanno anche delle conseguenze sul sistema immunitario, sulla predisposizione ad osteoporosi e cardiopatie correlati ai disturbi depressivi (Arder, Felten, Cohen 2001).
Tra i geni studiati che rivestono particolare importanza nella depressione sono quelli che codificano il fattore di regolazione della crescita nervosa (BDNF), geni recettori della dopamina (DRD3 DRD4), il trasportatore della serotonina (HTR1A HTR2A HTR1B HTR2C), il gene per la triptofano idrossilasi (TPH) i geni per gli enzimi monoammino ossidasi (MAOA) (Maria Shadrina, Elena A. Bondarenko, Petr A. Slominsky, 2018) e il gene MKP-1 il cui livello di espressione risulta molto elevato in pazienti depressi (Duric 2010). L’idea dell’influenza genetica nella depressione è stata dimostrata da molti, in particolare un recente studio di Caspi del 2003 ha sottolineato come avere una predisposizione genetica non assicura la depressione ma ne aumenta solo il rischio se associata ad una storia di stressor ambientali importanti e ripetuti. Dunque non è tanto il gene la causa ma l’interazione di questa vulnerabilità con l’ambiente stressante (Sapolsky, 2007).
Dal punto di vista dei Sistemi Senso-Motorio, Percettivo-Espressivo e Emotivo-Cognitivo ci sono alcuni studi che descrivono il fenomeno di “impotenza appresa” (Seligman 1974, 1982) e che spiega molto bene il funzionamento complessivo del disturbo depressivo. Secondo il fenomeno dell’impotenza appresa, dopo essere stati esposti per un tempo prolungato a stressor incontrollabili e imprevedibili si impara l’impossibilità di agire e di far fronte agli stessi. E' stato evidenziato come a parità di stressor esterni, un locus of control interno positivo (percezioni di avere un buon controllo sulla propria vita e buona autostima) è un fattore di protezione nei confronti della depressione (Seligman e Hiroto, 1974). Invece uno stile esplicativo pessimistico è quello che potrebbe portare al disturbo depressivo, caratterizzato dalla tendenza ad attribuire agli eventi negativi delle narrazioni come “sarà sempre così”; “non capisci mai niente!”; “è sempre cattivo con me”; “la mia vita non va bene”; “ non piaccio a nessuno”; “il mondo è sbagliato”; “è perché sono incapace”; “sono io a non essere piacevole”; “è colpa mia”.
A questo livello la cronicizzate del disturbo depressivo porta con se alterazioni su specifici Funzionamenti di Fondo del Sè (Rispoli,2016):
Pensieri e fantasie ossessive negative e rimuginio con continue svalutazioni (dal modello di psicoterapia funzionale si parla di alterazione nei funzionamenti di fondo dell'Amore, della Consistenza, della Tenerezza),
Ricordi pieni di rimpianti e la razionalità bloccata con una difficoltà nel percepire la realtà (alterazione nel funzionamenti di fondo delle Sensazioni e dell'Essere portati),
Immaginazione senza speranze, carenza di prospettive (funzionamenti di fondo della Forza) e slancio (funzionamenti di fondo della Vitalità) verso nuovi progetti (funzionamenti di fondo dell'Autoaffermazione e della Progettualità),
Tendenza a chiudersi e isolarsi (funzionamenti di fondo del Contatto, della Condivisione e del Lasciare),
Alterazione in tutte le funzioni psicocorporee (funzionamenti di fondo del Benessere e del Piacere) con rigidità o ipotonia, iperattività o rallentamento psicomotorio,
Vissuti di conflitto interno, ambivalenza, tristezza, disperazione, senso di colpa, anedonia.
Stress e depressione: quale legame?
Riassumendo è stata ampiamente descritta la visione sistemica della depressione: a livello del Sistema Senso-motorio, del Sistema Percettivo-Espressivo e del Sistema Emotivo-Cognitivo, la teoria dell’impotenza appresa, le disfunzioni metacognitive e la tendenza all’isolamento sociale ci spiegano le alterazioni dei pensieri, dei movimenti, delle posture, dei vissuti emotivi del disturbo depressivo. Con una visione integrata inoltre a livello del Sistema Nervoso Centrale e Periferico, del Sistema Neurovegetativo e del Sistema Endocrino è stata studiata la compromissione dell’equilibrio dei neurotrasmettitori, perdita della capacità plastica e trofismo di alcune aree del cervello, l’iperattività prolungata dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene che innalza i livelli di glicocorticoidi, la vulnerabilità genetica alla depressione.
Le evidenze scientifiche dimostrano come questi sistemi presentino una configurazione similmente alterata anche quando si è in uno stato di stress cronico o distress (per velocità sarà fatto riferimento a questo stato quando si cita il termine "stress").
In una situazione di stress si attiva il meccanismo dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e vengono prodotti i glicocorticoidi, tra cui rientra il famoso cortisolo per questo detto anche “ormone dello stress”.
Ci sono molti studi che consolidano l'associazione stress e depressione (Kessler, 1997; Mazure et al., 2002) sottolineando come un alto livello di stress percepito sia associato ad una remissione incompleta della depressione (Hybels et al., 2006). Dalle ricerche emerge che anche una predisposizione genetica alla depressione deve essere accompagnata dall’esposizione a situazioni stressanti prolungate per sviluppare il disturbo depressivo. Allo stesso modo la teoria della diatesi-stress per la depressione afferma che gli effetti dello stress sul rischio di depressione dipendono dalla vulnerabilità, trasformando il potenziale di predisposizione nell'attualità della psicopatologia. Tra i fattori di diatesi o vulnerabilità oltre alle predisposizioni genetiche e biologiche sono menzionate anche le esperienze di vita (Monroe, Simons 1991) riconoscendo come fattore protettivo lo sviluppo delle competenze sociali (attaccamento positivo e rete di supporto). La tipologia di stressor più fortemente associati all'insorgenza dei disturbi depressivi sono quelli che comportano una minaccia sociale come un lutto, una perdita interpersonale o il rifiuto e la percezione dell’esclusione sociale (Kendler et al. 2003).
Altre ricerche recenti confermano che la depressione e lo stress cronico sono caratterizzati da uno squilibrio del sistema di eccitazione-inibizione o simpatico-parasimpatico (Luscher et al., 2011; Fee et al., 2017) e una disfunzione nel neurotrasmettitore GABA, il neurotrasmettitore inibitore che regola la trasmissione eccitatoria attraverso l'asse ipotalamo-ipofisi-surrenale (Fee et al., 2017; Ghosal et al., 2017; Krystal et al., 2002; Luscher e Fuchs, 2015; Luscher et al., 2011). Nello specifico è stato dimostrato che pazienti con depressione hanno livelli di GABA più bassi nel plasma (Petty e Sherman, 1984) e nel liquido cerebrospinale (Gold et al., 1980; Gerner e Lepre, 1981). Nello specifico la funzione di GABA è quella di ridurre la liberazione dei neurotrasmettitori eccitatori (noradrenalina, dopamina, serotonina e acido glutammico) riportando l’organismo allo stato di allentamento successivo alla risposta allo stress. In uno stato di stress cronico c’è una riduzione della funzione di questo recettore mantenendo a lungo lo stato di allarme. Anche nella depressione, in cui i livelli di GABA sonno bassi, si osserva una prima fase di eccesso di noradrenalina, serotonina e dopamina e, successivamente, una fase di esaurimento a causa della riduzione della disponibilità del neurotrasmettitore o dalla ipersensibilità dei recettori (Sapolsky 2007).
Inoltre a conferma del legame tra depressione e stress, una serie di altre analisi hanno rivelato che i glicocorticoidi, aumentano l’espressione del gene Mkp-1 nell’ippocampo, e di conseguenza, lo stress ripetuto rafforza progressivamente un circolo vizioso nella segnalazione di Mkp-1 che facilita i comportamenti depressivi. Questi risultati suggeriscono che il sistema di adattamento allo stress determina la vulnerabilità allo stress cronico e il mantenimento dei comportamenti depressivi (Jung-Eun Lee , Hye-Jin Kwon , Juli Choi , Pyung-Lim Han 2019).
E' noto inoltre come alla depressione e allo stress siano spesso associati diversi disturbi che hanno una base infiammatoria, tra cui artrite reumatoide, malattia infiammatoria intestinale, sindrome metabolica, malattie coronarico e dolore cronico (Goodwin et al. 2004; Graff et al. Poole et al.) e come tutte le variabili in gioco contribuiscano ad alimentare in maniera sistemica il circolo vizioso della situazione patogena generale.
Legame tra stress e depressione: una visione sistemica
Come fin ora descritto il disturbo depressivo e lo stress cronico hanno in comune una configurazione similmente alterata a livello sistemico. In particolare si evidenzia:
squilibrio nel sistema simpatico e parasimpatico, deficit di GABA, stato di eccitatorio e di vigilanza con successivo esaurimento e cronicizzazione (ad esempio: stanchezza cronica, disregolazione ritmo sonno veglia, mancanza di appetito o problemi gastrici, ipotonia e rallentamento psicomotorio);
carenza di serotonina e dopamina, anedonia e perdita di piacere;
disfunzione del sistema immunitario, aumento delle citochine e stato infiammatorio e tensione;
iperattivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi surrene ed elevati livelli di glicocorticoli, chiamati anche “ormoni dello stress” con aumento delle disponibilità energetiche per l’organismo;
trofismo neuronale in particolare atrofia dell’ippocampo, corteccia prefrontale;
meccanismo dell’impotenza appresa e deficit metacognitivi e alterazione del filtro funzionale.
influenza di variabili sociali come supporto sociale, attaccamento positivo, esperienze di base vissute pienamente come fattori protettivi dello stress cronico e della depressione.
Il disturbo depressivo, potrebbe essere considerato una patologia da stress cronico e quindi essere favorita dall’esposizione agli stressor ambientali. L’organismo stressato non riesce a gestire eventi stressanti anche lievi e non è più in grado di comportarsi secondo quelle norme elementari che aiutano a conservare la salute, andando incontro a “malattie” di vario genere come: disturbi di ansia, difficoltà a concentrarsi, irritabilità, insonnia, cefalee e disturbi neurovegetativi e disturbi dell’ umore.
Per quanto riguarda lo stress il modello funzionale fornisce, nella teoria generale dello stress, il concetto di “filtro Funzionale” che può essere spiegato come la valutazione percettiva globale dello stimolo stressogeno. Questa valutazione viene fatta attraverso i sistemi neurochimici, emotivi, neurovegetativi, muscolari, cognitivi, fisiologici, ormonali integrati fra di loro. La storia individuale e le esperienze negative stratificate possono aver alterato questo filtro per cui eventi, anche i meno gravi, vengono vissuti come allarmanti e pericolosi mantenendo l’organismo in uno stato di attivazione persistente e non consentendo di ritornare allo stato primario di allentamento e benessere. L’organismo nella sua interezza “si ammala” e inizia a mostrare alterazioni nelle diverse funzioni e a livello di tutti i sistemi integrati, alterazioni che se non riequilibrate tenderanno a cronicizzarsi ulteriormente ed aggravarsi, portando a veri e propri sintomi e psicopatologie.
Lo stress porta alla depressione o la depressione è stressante?
Ponendoci in un ottica sistemica del funzionamento umano, non è possibile tracciare una direzione univoca, il disturbo depressivo potrebbe essere considerato una patologia da stress cronico ma a sua volta lo stato depressivo contribuisce al mantenimento dell’alterazione del filtro funzionale e dello stato complessivo di non benessere della persona.
Si può intervenire direttamente con la Psicoterapia sul Sistema delle Emozioni e Pensieri, ma anche sul Sistema Neurovegetativo, e sul Sistema Senso-Motorio Percettivo-Espressivo (che comprende le Funzioni Movimento e Posture); si può intervenire indirettamente anche sul Sistema Endocrino e Immunitario (ad esempio mediante l’aumento di endorfine conseguente all’utilizzo di Tecniche Funzionali per lavorare sulle esperienze del Piacere e del Benessere).
Dott.ssa Ilaria Specchia